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※
田中 一郎
フリガナ
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セイ
メイ
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※
タナカ イチロウ
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※
Ichiro Tanaka
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※
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※
「@atoc.biz」のメールを受信できる
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携帯番号
（必須）
※
08012345678（ハイフン不要）
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普段お使いの電話番号
郵便番号
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※
170-0013
〒
-
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※
半角英数
住所
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※
東池袋２－４－１１
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※
市区町村+丁目+番地
マンション名・部屋番号など
（必須）
※
メゾンサンシャイン８３０号
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※
戸建ての場合には
「戸建て」
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性別
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【性別】
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1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
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1982
1983
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1991
1992
1993
1994
1995
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1997
1998
1999
2000
2001
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日
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※ご本人様確認及び未成年確認等に使用させていただきます
おおよそのレッスン希望時間（目安）
希望時間１
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※おおよそのレッスン希望時間（目安）
【曜日】
平日（Weekday）
土日（Weekend）
月曜日（Monday）
火曜日（Tuesday）
水曜日（Wednesday）
木曜日（Thursday）
金曜日（Friday）
土曜日（Saturday）
日曜日（Sunday）
【時間】
7時～
8時～
9時～
10時～
11時～
12時～
13時～
14時～
15時～
16時～
17時～
18時～
19時～
20時～
21時～
【時間】
8時
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
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希望時間２
【曜日】
平日（Weekday）
土日（Weekend）
月曜日（Monday）
火曜日（Tuesday）
水曜日（Wednesday）
木曜日（Thursday）
金曜日（Friday）
土曜日（Saturday）
日曜日（Sunday）
【時間】
7時～
8時～
9時～
10時～
11時～
12時～
13時～
14時～
15時～
16時～
17時～
18時～
19時～
20時～
21時～
【時間】
8時
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
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21時
22時
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※記入した時間以外にレッスン可能な曜日や時間がある場合
下記の【レッスン希望時間の補足】欄
にご記入下さい
受講希望エリア
受講が可能な駅
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ご自宅の最寄駅
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レッスン内容について
英語レベル
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【選択してください】
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中級(Intermediate)
初級(Beginner)
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レッスン希望内容
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オンライン と 対面レッスン を併用したい（月会費は変わりません）
基礎から会話、文法、発音を学びたい
日常会話の上達
ビジネス英会話
TOEIC、TOEFL
フリートーキング
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記入した時間以外にレッスン可能な曜日や時間がある場合
講師の希望について
希望講師
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【希望講師について】
希望する講師有り
事務局で推薦してください
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講師名（省略可・カナ名可）
1人目・講師番号
2人目・講師番号
3人目・講師番号
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※
２名以上
ご記入ください（必須）ご紹介は、
講師の都合により順不同
となります
※
都合が合わない場合、お薦めの講師をご案内することがあります
ペアレッスン（2対1）のとき
ペアレッスンの希望
自分１人で無料体験する
友達と２人で無料体験する
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フリガナ
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お友達の性別
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【お友達の性別】
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女性
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郵便番号
（必須）
※
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〒
-
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半角英数
お友達の住所
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東池袋２－４－１１
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マンション名など
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「戸建て」
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